RECLAMI - Cooperativa sociale " Socio Sanitaria Aurora" - Troina (EN)

FORMULARIO DI RECLAMO

Reclamo presentato da:

Nome e Cognome ___________________________________________________

nato _____________ il _________ residente in _________________ alla Via __________________

tel. ___________________  nei  confronti della Cooperativa Sociale "Socio Sanitaria Aurora"

con sede in Troina (EN) in Via Cristoforo Colombo, 75.

Problemi incontrati

Data in cui si è verificato il problema ____________________;

Precisare se il problema si è verificato per la prima volta         [] SI   [] NO

[]    Mancata esecuzione servizio;

[]    Ritardo nella prestazione del servizio: durata ritardo _____________________;

[]    Difetto nella prestazione del servizio: descrivere il difetto_________________;

[]    Rifiuto di prestare un servizio: specificare il rifiuto ______________________;

[]   Altro tipo di problema______________________________________________.


Luogo, Data     

                                                                        Firma

                                                             _____________________